门诊病历书写范文(结膜炎门诊病历书写范文)

医学资料墙坚持每天打卡医学资料墙你一定会有很大的收获中医门诊初诊记录姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 科别：中医科问诊主诉：气喘10年，加重1周现病史：患者10年前因感冒后出

 

医学资料墙坚持每天打卡医学资料墙你一定会有很大的收获中医门诊初诊记录姓名：董某  性别：女 年龄：72岁  科别：中医科问诊主诉：气喘10年，加重1周现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。

后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽2年前曾行胸部CT示：肺气肿刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。

舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细辅助检查胸部CT示：肺气肿辩证分析患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘诊断：中医诊断：喘证                      。

外寒内饮，水饮凌心西医诊断：肺气肿                  治法：解表散寒，泻雍平喘处方：麻黄10克 细辛6克  姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克  桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 葶苈子20克  大枣8枚 杏仁6克。

7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒医师：花魂复诊记录科别：中医科问诊主诉：病史同前现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力望闻切诊

形体壮实，精神差，桶状胸舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细辅助检查同前辩证分析上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之诊断：同前治法：解表散寒，泻雍平喘。

处方：炙麻黄8克 细辛6克  姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克  桂枝10克 白芍12克 地龙8克益母草15克 茯苓20克  大枣8枚 杏仁6克7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。医师：花魂

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